Garry Bieringer tenía 50 años cuando su médico le dijo que tenía diabetes tipo 2. Se trataba de un análisis de sangre rutinario, y el diagnóstico lo sorprendió: Bieringer no había notado síntoma alguno. “El médico entró y me dijo, ‘Creo que tiene diabetes’ ”, recordó Bieringer.
En los 16 años posteriores, Bieringer ha pasado por un proceso que tal vez sea desalentadoramente conocido para muchas personas con diabetes tipo 2. Después de unos cuantos años, su tratamiento para la diabetes cambia. “Es un patrón”, dijo. “Después de tomar un medicamento por un tiempo, pierde eficacia”.
Inicialmente Bieringer tomaba metformina, el medicamento que por lo general se usa primero para controlar el nivel de glucosa de las personas con diabetes tipo 2. A los pocos años, se agregaron a su combinación de medicamentos dos más: pioglitazona y gliburida.
Seis años más tarde, el médico de Bieringer recomendó un cambio. Los medicamentos orales que inicialmente habían surtido efecto ya no lograban controlarle la glucosa. Dejó de tomar pioglitazona y gliburida. En vez, usa metformina, inyecciones de insulina de acción prolongada, inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas y una inyección diaria de exenatida, un medicamento que aumenta la secreción de insulina por el cuerpo y retrasa la digestión.
Al igual que muchas personas con diabetes tipo 2, para Bieringer fue difícil enterarse de que debía pasar de tomar medicamentos orales a ponerse inyecciones. “Lo sentí como un fracaso”, dijo. “Pero mi instructor de diabetes me dijo que no era mi culpa. Simplemente mi cuerpo estaba reaccionando”. Esas sabias palabras ayudaron a Bieringer a aceptar que su enfermedad exige cada vez más.
Acontecimientos en cadena
Para las personas con tipo 2, los años posteriores al diagnóstico inevitablemente requieren regímenes intensos de medicamentos orales y, en ciertos casos, de insulina u otras inyecciones también. “La diabetes es una enfermedad progresiva y, con frecuencia, el primer tratamiento no basta”, dijo el doctor Kieren Mather, endocrinólogo de la Universidad de Indiana.
Los investigadores comprenden bien los aspectos básicos de la diabetes tipo 2. La cuestión central es la manera en que el cuerpo produce y usa insulina, la hormona que le indica a las células que absorban glucosa de la sangre para usarla como fuente de energía.
Las células beta, ubicadas en el páncreas, se especializan en producir insulina. Cuando el páncreas no logra producirla en suficiente cantidad para controlar la glucosa en la sangre, el resultado es la diabetes. “La causa de la diabetes tipo 2 son múltiples defectos metabólicos, pero el problema fundamental es la incapacidad de las células beta de producir suficiente insulina para las necesidades del cuerpo”, dijo el doctor Ravi Retnakaran, endocrinólogo del Instituto de Investigación Lunenfeld-Tanenbaum del Hospital Mount Sinai de Toronto.
Entran en juego dos factores. En primer lugar, el organismo se vuelve menos sensible a las exigencias de la insulina. Eso se denomina resistencia a la insulina. En segundo lugar, para captar la atención del cuerpo, la “señal” debe volverse más fuerte; en otras palabras, las células beta en el páncreas deben secretar más insulina. “Lo que cambia es la respuesta de las células beta”, dijo Mather. “Al comienzo aumentan la producción para mantener todo normal ante la resistencia a la insulina”. Si no aumenta la sensibilidad a la insulina, las células beta se esfuerzan incluso más para producir más insulina.
A diferencia de las personas con diabetes tipo 1, las personas con el tipo 2 todavía cuentan con células beta en funcionamiento en las etapas iniciales de la enfermedad. Por lo general, los pacientes no tienen idea de que el páncreas tiene dificultad para mantener el ritmo hasta que el médico detecta un nivel anormal de glucosa. “Con frecuencia las personas han tenido diabetes [tipo 2] más tiempo de lo que se imaginan”, dijo Retnakaran. “La diabetes es silenciosa”.
Debido a que tienen resistencia a la insulina, las personas en las fases iniciales de la diabetes tipo 2 incluso pueden tener células beta que funcionan muy bien, pero no suficientemente bien. “En una persona que es oficialmente diabética, la función de las células beta puede ser el doble de la de las personas no diabéticas, pero aun así no es suficiente para esa persona”, indicó Mather.
Mientras haya células beta funcionales, es posible darle tratamiento a la diabetes tipo 2 abordando la resistencia a la insulina del cuerpo. Se ha demostrado que hacer ejercicio y bajar de peso hace que el organismo responda mejor a su propia insulina. La metformina surte efecto de otras maneras para lograr que menos de la glucosa almacenada del cuerpo entre a la sangre.
Pero como lo prueba la experiencia de Bieringer, es posible que con el tiempo, la metformina no baste. Cuando la resistencia a la insulina sigue siendo un problema, es difícil que el páncreas secrete un nivel de insulina superior al normal. “Sea el motivo que sea, la función de las células beta empeora con el tiempo”, afirmó Retnakaran.
A medida que las células beta producen cada vez más insulina para compensar por la resistencia a la insulina del cuerpo, a veces comienzan a fallar. “Lo típico es que, con el tiempo, el paciente necesite cada vez más medicamentos para la diabetes y, a falta de ello, aumenta el azúcar”, indicó Retnakaran. “Mientras tanto, las células beta empeoran”.
Esa falla de las células beta es responsable por lo que a las personas con diabetes tipo 2 les puede parecer una carrera que no pueden ganar. “La sobrecarga lleva a disfunción progresiva”, dijo Mather. “Es como las enfermedades del corazón: el páncreas sigue esforzándose demasiado y se agota”.
La teoría que lo explique todo
A pesar de décadas de investigación en miles de laboratorios alrededor del mundo, todavía no sabemos por qué se agotan las células beta de ciertas personas y las de otras personas no. “Hay un cambio en la función de las células beta, pero no sabemos qué hace que algunas personas puedan compensar y otras [no]”, dijo Mather. “Hay muchas ideas al respecto, pero no muchas pruebas claras”.
Una teoría es que cuando las células beta comienzan a fallar inicialmente con la diabetes tipo 2, el aumento de glucosa en la sangre causa cierta reacción en cadena. El nivel alto de glucosa es tóxico para las células beta, lo que hace que fallen y mueran más rápido. A medida que mueren, se hace más difícil controlar la glucosa en la sangre, y el proceso se acelera. La investigación ha probado que basta con reducir el nivel de glucosa para recuperar un poco la función de las células beta.
Otra posibilidad es que el sistema inmunitario desempeñe un papel en el deterioro de las células beta. En este caso, es posible que el sistema inmunitario las esté atacando. Se parece a lo que sucede con la diabetes tipo 1, excepto que en el caso de la de tipo 2, lo que causa la reacción inmunitaria posiblemente sea el nivel alto de glucosa en la sangre. “Tal vez la glucosa alta haga que las células beta se asomen y se conviertan en el blanco de ataques”, comentó Mather. “Quizá se trate de una inflamación sistémica y una respuesta inmunitaria dirigida”.
Es posible que también influyan factores genéticos. Los investigadores han establecido una relación entre más de 70 tipos distintos de genes y la diabetes tipo 2, pero aún es casi imposible discernir cuál es la interacción entre ellos. Lo más frustrante es que la respuesta podría ser “todas las anteriores”. Además, varía de una persona a otra. Para detener o retrasar el avance de la diabetes de tipo 2, no basta abordar solo el sistema inmunitario o la obesidad. “Lo que hace que la diabetes tipo 2 sea un problema tan difícil de resolver es que hay tantas vías que llevan al mismo destino”, afirmó Mather. “Quizá debamos bloquear tres o cuatro vías principales para lograr un efecto”.
En reversa
Los investigadores se dedican a determinar la mejor manera de retrasar o incluso cambiar el curso del avance de la diabetes tipo 2. Por ejemplo, hay mucha evidencia de que esta quizá sea reversible. Una de las principales pistas proviene del trabajo con personas que han tenido un procedimiento de derivación gástrica, un tipo de operación bariátrica que elimina permanentemente parte del estómago y desvía parte del intestino delgado para ayudar a los pacientes a perder peso.
En 1995, el docror Walter Pories, cirujano de la Universidad de Carolina Oriental, publicó un estudio que indica que un tipo específico de desvío gástrico podía revertir la diabetes tipo 2 en 80 por ciento de los pacientes. Los participantes notaron que dejaron de requerir inyecciones de insulina a los pocos días de la cirugía.
Datos recopilados durante varias décadas indican que la remisión no se debió solamente a una pérdida considerable de peso. La cirugía tiene un efecto profundo en el sistema endocrino de los pacientes, lo que de alguna manera reactiva el páncreas y las células beta que habían dejado de funcionar.
Si los médicos logran averiguar el por qué, quizá puedan copiar los efectos de la derivación gástrica sin cirugía, retrasando o revirtiendo así el avance continuo de la diabetes tipo 2. “Hay algo relacionado con el suministro de energía o con las hormonas que permite que la función de las células beta se reinicie o recupere del todo”, dijo Mather. “Es una gran pista sobre lo que sucede, pero todavía no tenemos la respuesta”.
Un estudio reciente financiado por la Asociación Americana de la Diabetes y dirigido por el endocrinólogo David Bernlohr, PhD, y el médico cirujano Sayeed Ikramuddin, ambos de la Universidad de Minnesota–Twin Cities, indica que los sorprendentes resultados quizá estén relacionados con las partes del sistema digestivo que se circunvalan en la operación, pero también investigan la posibilidad de que la reducción de calorías desempeñe un papel, pero hasta ahora no saben cómo.
Mientras tanto, Retnakaran piensa que algunos de los factores que causan diabetes tipo 2 posiblemente sean reversibles con métodos mucho menos drásticos. Está sometiendo a prueba la idea aparentemente ilógica de que recetar inyecciones de insulina al poco tiempo del diagnóstico de diabetes tipo 2, en vez de esperar años hasta que las células beta dejen de funcionar, podría retrasar o incluso detener el avance de la enfermedad.
Para someter la teoría a prueba, Retnakaran está realizando varios experimentos en personas recién diagnosticadas con diabetes tipo 2 para ver si darles insulina al poco tiempo del diagnóstico puede “restaurarles” el organismo. “Las personas reciben insulina temprano, por un tiempo breve. Un tratamiento corto, de apenas dos a cuatro semanas, está dirigido a esta disfunción reversible y logra la remisión de la diabetes”, dijo.
La idea es que las inyecciones de insulina les dan un respiro a las células beta, que están bajo presión, lo que permite su recuperación. Y ya que las células beta siguen funcionando, regulan los altibajos de las inyecciones de insulina, reduciendo así el riesgo de hipoglucemia y el daño a largo plazo que causa la glucosa alta. Según Retnakaran, “Básicamente estamos haciendo que [la glucosa en la sangre] esté dentro de los niveles indicados para que las células beta puedan hacerse cargo del resto por sí solas”. Mather trabaja en un estudio similar en que se comienza incluso antes y se reduce la glucosa en personas con prediabetes para ver si pueden eliminar del todo la diabetes tipo 2.
Mantenimiento necesario
Experimentos pasados con terapia de insulina desde etapas tempranas han probado que la remisión no es permanente. Tres meses después, un tercio de los pacientes vuelven a tener diabetes tipo 2; un año más tarde, los efectos en más de la mitad desaparecen. Retnakaran espera probar que la técnica puede ser un recurso útil. “Hemos hecho algo bueno, pero los efectos son pasajeros”, afirmó Retnakaran. “Quizá sea necesario un tratamiento más intensivo para la diabetes desde el comienzo y luego mantenimiento”.
Hasta que los investigadores averigüen los secretos del deterioro de la célula beta, los médicos recomiendan la estrategia de dieta y actividad física, que ha sido sometida a prueba en el laboratorio y comprobada con el tiempo, para mantener en funcionamiento durante el mayor tiempo posible las fábricas microscópicas de insulina del cuerpo. “Hacer ejercicio y bajar de peso mejora la función de las células beta y la sensibilidad a la insulina, y retrasa el avance [de diabetes tipo 2]”, dijo Mather. “Mantener la carga de células beta lo más baja posible es la mejor estrategia”.
Fuente: Diabetes Forecast
